Статьи

Отоларингология

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ РАДИОВОЛНОВОЙ И МОЛЕКУЛЯРНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАХЕОСТОМИИ

20.07.2016

В.М. Свистушкин, П.Д. Пряников
Клиника болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Контакты: Свистушкин Валерий Михайлович – e-mail: mgmukliniki@mma.ru

Представлены результаты двухэтапного исследования, в котором на основании экспериментально-клинических данных проведено сравнение электрохирургических методов молекулярно-резонансного (МР) и радиоволнового (РВ) диапазонов при проведении трахеостомии больным опухолевыми стенозами гортани.

Экспериментальные исследования на кроликах показали, что воспалительная реакция и сроки заживления ран существенно меньше после РВ-воздействия: к 5-м суткам после такого воздействия раны отличаются более узким раневым каналом, законченной эпителизацией дефекта, минимальным некрозом дермы, слабым развитием грануляционной ткани; к 7-м суткам – дифференцированным эпидермисом над бывшим дефектом, более тонким рубцом, меньшим количеством рубцовой ткани в сравнении с МР-воздействием.

Ближайшие результаты лечения больных опухолевыми стенозами гортани показали более высокую эффективность и безопасность метода РВ-хирургии в сравнении с МР-воздействием при проведении трахеостомии, что доказано при помощи шкал наблюдений за выраженностью и длительностью послеоперационного периода, а также цитологического метода исследования.

Возможность рассечения тканей с помощью электроволны известна и стала использоваться в медицине с конца XIX века. Впервые эффект воздействия тока высокой частоты на человека описал в 1892 г. французский ученый Арсени д’Арсонваль (Arsene d'Arsonval), наблюдавший появление ощущения тепла в запястье руки при ее помещении в электролит под действием
электрического тока. С момента возникновения и до начала 70-х гг. двадцатого века устройства для электрохирургии чаще всего имели мощность от 100 до 300 Вт и генерировали ток частотой около 500 кГц. Более низкие частоты (<100 кГц) вызывали у пациентов нежелательные нейрофизиологические эффекты [3].


В конце XX века было установлено, что повышение частоты тока позволяет повысить скорость нагрева ткани, а также сократить время воздействия и зону нагрева. Появилось новое понятие в
электрохирургии – высокочастотная электрохирургия радио-волнового диапазона (радиоволновая – РВ), которая основана на явлении деструкции биологических тканей переменным электрическим током с частотой электроволны от 500 кГц до 3,8 МГц при мощности от нескольких десятков до нескольких сотен ватт [8].

Электровоздействие в РВ-диапазоне наносит меньше повреждений окружающим тканям, тем самым сокращая сроки заживления ран и уменьшая вероятность развития послеопе-
рационых осложнений [2]. Были разработаны рекомендации по выбору оптимальных параметров РВ-воздействия с учетом свойств биологических тканей [1, 2, 5]. После таких операций перифокальный ожог структур минимален, нет глубоких некрозов, соответственно снижены реактивные явления в тканях и заживление ран идет первичным натяжением, обеспечивая практически полное отсутствие косметических дефектов [4].

Одной из последних инноваций в арсенале хирурга является появление молекулярно-резонансного (МР) метода воздействия на биоткани (частота 4–16 МГц). Он является новым этапом развития электрохирургии и основан на использовании высокочастотных токов, вызывающих образование в тканях молекулярного резонанса. Однако до настоящего времени сведения о применении данного воздействия на практике носят единичный характер. На сегодняшний день в мире имеется довольно незначительное число литературных источников, описывающих метод МР-хирургии. Детальные экспериментально-клинических исследования МР-воздействия на ткани верхнего отдела дыхательных путей животных и человека отсутствуют, а изучение особенностей течения раневого процесса после этого
воздействия не проводилось. Отсутствуют данные о вариантах заживления послеоперационной раны, процессах и сроках регенерации тканей верхних отделов дыхательных путей после подобных операций. Актуальность проблемы состоит и в том, что отсутствуют работы по экспериментально-клиническому сравнению РВ- и МР-хирургии.

В наши дни современные методы электрохирургии необходимы для проведения операций, особенно в экстренных условиях, как, например, при выполнении трахеостомии больным
опухолевыми стенозами гортани.

Злокачественные новообразования относятся к группе наиболее социально значимых заболеваний, среди которых 5-е место занимают опухоли головы и шеи (ОГШ). Следует отметить, что основными органами поражения ГШ являются гортань и гортаноглотка. Причем лидирующие позиции занимают злокачественные опухоли гортани, составляющие 65–70%, а в структуре общей онкологической заболеваемости – 2% [6].
Цель исследования: на основании экспериментально-клинических данных сравнить электрохирургические методы МР- и РВ-диапазона при проведении трахеостомии больным опухолевыми стенозами гортани.

Первый этап (экспериментальное сравнение)
Материал и методы

Проведено исследование РВ-воздействия с частотой 4 МГц и МР-воздействия с частотой электроэнергии от 4 до 16 МГц на животных в экспериментальных условиях. В качестве модели
были выбраны 10 кроликов-самцов весом около 4 кг. Животных вводили в сон (дозы золетила и рометара из расчета 0,1 мл/кг массы тела). Проводили эпиляцию кожи в области спины живот-
ного (рис. 1), после этого в данном месте наносили по 3 раны в 2 ряда длинной 1,5 см (рис. 2).


В 1-м ряду проводили МР-разрез (в монополярном режиме Сut, 30 Вт), во 2-м – РВ-разрез (в
монополярном режиме Сut, 30 Вт). Оценивали процессы регенерации после каждого из воздействий.

Оценку эффективности заживления ран оценивали при помощи следующих объективных методов:
Цитологическое исследование препаратов, полученных методом поверхностной биопсии. Забор материала для исследования проводили ежедневно на протяжении 8 дней.
Для окрашивания применялись реактивы: фиксатор раствор эозин-метиленового синего по Май–Грюнвальду, краситель Романовского–Гимзы. Общее заключение по цитограммам
выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф. Камаеву (1970) в модификации О.С. Сергель (1990). Выделяли 5 типов цитологической картины, соответствующих различным стадиям раневого процесса [7, 9, 10]:

тип 1 – «ранняя стадия»;
тип 2 – дегенеративно-некротический;
тип 3 – дегенеративно-воспалительный;
тип 4 – регенеративный тип первой фазы, P-I;
тип 5 – регенеративный тип второй фазы, Р-II;
тип 5а – регенеративный тип третьей фазы, Р-III.
Гистологическое исследование. При оценке морфологических изменений учитывали следующие критерии: некроз, выраженность воспалительных изменений, отек, пролиферативные изменения, эпителизация, образование рубцовой ткани. Для исследования использовались образцы ткани, взятые на 1-е, 4-е и 8-е сутки после нанесения раны (рис. 3, 4). Образцы помещались в отдельные маркированные контейнеры и фиксировались в 10%
формалине. Гистологическую обработку тканей вели по стандартному протоколу с изготовлением парафиновых срезов толщиной 4 мкм и окраской гематоксилином и эозином. Оценку морфологических изменений проводили методом световой






Результаты первого этапа

В ходе проведенной работы выявлено:

1. Зона коагуляционного некроза после воздействия МР-методом оказалась около 110–120 мкм, а после РВ-методом -75–80 мкм, т. е. меньше на 20% (рис. 5, 6).
2. Дегенеративно-воспалительная фаза после воздействия РВ-методом была короче на 1–2 дня в 85% случаев.
3. В отличие от МР-метода при применении РВ-метода отмечается значительно меньшее количество раневого экссудата, дегенеративно-воспалительная фаза значительно короче, регенеративный период заживления раны наступает быстрее.

Оба метода не подавляют нейтрофильную реакцию, служащую для очистки раны и организации клеточной регенерации (табл. 1). На 1-е сутки в ранах наблюдается от 40 до 45% нейтрофилов, что говорит
об адекватном иммунном ответе. Однако после РВ-воздействия ближе к 5–8-м суткам количество нейтрофилов уменьшается до 0,5% и менее, что свидетельствует в пользу нормального заживления, отсутствия вторичного инфицирования раны (рис. 7).
При МР-воздействии мы наблюдали обратную картину (рис. 8).
Кроме того, в 2 случаях на 14-е сутки в ране, нанесенной МР-методом, отмечалось значительное увеличение раневого отделяемого, клеточный состав которого представленпреимущественно нейтрофильными лейкоцитами (77%).
Воспалительный тип цитограммы может свидетельствовать о вторичном инфицировании раны.




4. Регенеративный период заживления раны (эпителизация и рубцевание) наступает раньше на 1–2 дня при использовании РВ-метода в 81% случаев (рис. 9, 10).

Материал и методы

Больные с декомпенсированным стенозом гортани в большинстве случаев поступали по экстренным показаниям с жалобами на затруднение дыхания при малейшей физической
нагрузке и в покое, охриплость. Как правило, данные жалобы нарастали в течение длительного времени, консервативное лечение проводили по месту жительства по поводу хроничес-
кого ларингита. В случае нарастания одышки в покое больных бригадой скорой медицинской помощи доставляли в стационар.

При осмотре гортани путем непрямой и видеоларингоскопии определялось новообразование гортани, значительно перекрывающее просвет голосовой щели, у больных отмечали охриплость, тахипное до 25 в 1 минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В большинстве случаев после патогистологических исследований удаленные новообразования (в ходе дальнейших этапов лечения) имели онкологический характер. В некоторых случаях трахеостомию выполняли в отсроченном порядке как этап ларингэктомии.

Мы провели 35 трахеостомий. МР-воздействие с частотой генерируемой электроволны 4–16 МГц использовали в 18 операциях – 1-я группа больных, РВ-воздействие с частотой 4 МГц – в 17 случаях (2-я группа). Электрохирургическое воздействие при трахеостомии мы применяли для разреза кожи, подкожной клетчатки, фасций, иногда приходилось пересекать перешеек щитовидной железы, после предварительного прошивания, рассекали хрящи трахеи. Использовали электрод-иглу и нить.

При разрезе кожи мы выбирали наиболее щадящий режим воздействия (на аппарате № 1 – режим «cut», мощность 30 Вт; на аппарате № 2 – режим «cut», мощность 30 Вт). Для рассечения жировой ткани нам приходилось повышать уровень мощности до 30–50 Вт. МР-метод позволял рассекать жировую ткань при мощности 40–50 Вт, в режимах «резание» и «резание и коагуляция», при этом в тех же режимах РВ-воздействию требовалось увеличение мощности до 30 Вт. Рассечение соединительнотканных образований в виде фасций и связок становилось возможным при той же мощности. Для того чтобы рассечь мышечную ткань, достаточно было мощности 40 Вт при МР-воздействии и 23 Вт при РВ-воздействии (рис. 11).



Использовали способ коагуляции сосудов на зажиме или пинцете, при этом в 1-й
группе больных мощность увеличивали до 50 Вт, во 2-й группе – до 28–33 Вт. Хорошие результаты получены при разрезе хрящей трахеи. Мы уверенно рассекали полукольца трахеи при мощности 35–40 Вт при РВ-методе, при мощности 40–50 Вт –при МР-методе.

При трахеостомии важно быстрое рассечение, но при этом желательно избегать попадания крови в просвет трахеи. При использовании электроскальпеля кровотечение из стенок трахеи практически отсутствует, скорость резки не уступает обычному скальпелю. Правда, в отдельных случаях у пожилых пациентов или у пациентов, перенесших лучевую терапию на область гортани, мы сталкивались с окостенением колец трахеи.
Окостеневшие кольца трахеи плохо поддаются электроножу, это требовало от нас увеличение напряжения до максимальных цифр 100–120 Вт при использовании обоих методов. Из всего числа вмешательств 30 выполнено под местной анестезией и 5 – под общей анестезией (рис. 12).



В качестве методов объективизации использовали:
Цитологическое исследование: проводили путем «браш-биопсии» с краев трахеостомического отверстия между швами на 1-е, 5-е, 8-е сутки после операции.
Использование визуально-аналоговых шкал (ВАШ) для пациента


Результаты второго этапа

1. О процессе регенерации можно судить по количеству фибробластов в ране. Повышение количества фибробластов свидетельствует об ускорении процесса заживления тканей. В ходе цитологического анализа посттрахеостомических ран в случае применения РВ-метода на 5-е и 8-е сутки процентное содержание фибробластов составляло 6 и 24% соответственно, в то время как в аналогичные сроки после использования МР-метода – 3 и 9,5% (табл. 2). Это свидетельствует о более высокой степени регенерации тканей после трахеостомии РВ-методом.
2. Результаты использования ВАШ для врача и пациента.
Исходя из результатов шкал лицевой боли по Вонг–Бейкеру после РВ-трахеостомии радиоволновой (2-я группа пациентов) 15 из 18 (в 83%) пациентов на 1–2-е сутки оценивали свое состояние в диапазоне цифр 3–5 (рис. 13), в то время как после МР-воздействия (рис. 14) диапазон оценки смещался в сторону 6–8 в те же сроки после операции в 76% случаев (у 13 из 17 пациентов). Степень болевого синдрома на 1–2-е сутки после операции в среднем была значительно ниже во 2-й группе (p<0,05).


Выводы

РВ-воздействие представляется более эффективным способом трансформации электрической энергии в колебании молекул ткани, что позволяет достичь эффекта рассечения при меньшей мощности в сравнении с методом МР-хирургии.

Экспериментальные исследования на животных в условиях in vivo показали, что воспалительная реакция и сроки заживления ран существенно меньше после РВ-воздействия: к 5-м суткам после такого воздействия раны отличаются более узким раневым каналом, законченной эпителизацией дефекта, минимальным некрозом дермы, слабым развитием грануляционной ткани; а к 7-м суткам – дифференцированным эпидермисом над бывшим дефектом, более тонким рубцом, меньшим количеством рубцовой ткани в сравнении с МР-воздействием.


Ближайшие результаты лечения показали более высокую эффективность и безопасность метода РВ-хирургии в сравнении с МР-воздействием при проведении трахеостомии больным  декомпенсированным стенозом гортани, что доказано при помощи шкал наблюдений за выраженностью и длительностью послеоперационного периода, а также цитологического метода исследования.





← Другие статьи